河南肾病医院

肾小球就像一个“筛子”，小分子物质比如水，钾、钠、氯等电解质，肌酐、尿素氮等代谢废物可以自由通过肾小球滤过，而细胞，蛋白质、糖、脂肪等大分子物质不能滤过。但是，当肾小球受损以后，滤过孔增大，一些细胞和大分子物质也被滤出到尿中，尿检就会发现尿中有红细胞、蛋白质等，形成血尿和蛋白尿。所以，出现血尿和蛋白尿就判断肾小球发生了损伤。

一、蛋白尿是怎么形成的？

正常情况下，小量的小分子蛋白质可以通过肾小球滤过，但被肾小管回吸收，尿中查不出来，尿检尿蛋白阴性;肾小球损伤后，更多的蛋白质漏出，超出了肾小管的回吸收能力，蛋白质就从尿中排出，这就是尿蛋白阳性;当肾小球损伤严重，大量的蛋白质漏出，远远超出了肾小管的回吸收能力，就构成大量蛋白尿。所以说，大量蛋白尿肯定是肾小球疾病。

二、肾功能衰竭

长期的疾病导致肾小球不断受损，肾小球的结构遭到严重破坏，滤过功能大大下降。人体两个肾脏大约有240万个肾小球，当一半多的肾小球遭破坏后，小分子的代谢废物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出现问题，这就是慢性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭的标志就是血肌酐升高。此时，还在工作的肾小球继续漏蛋白，所以，血肌酐高，同时还存在蛋白尿。

三、钾离子的排泄

人体钾离子的主要来源是食物;体内的钾主要储存在细胞内;体内80％以上的钾由肾脏排出，只有小部分的钾经由粪便(10％)和汗(微量)排出。

肾功能正常的情况下，摄入的钾多了，肾脏就会大量排出钾;摄入的少了，肾脏就会减少钾的排出，通过肾脏的调节，将血钾维持在3.5~5.5mmol/L的正常范围内。

钾从肾脏的排泄几乎完全取决于远曲小管的分泌作用。从肾小球滤过的钾绝大部分被近曲小管重吸收，然后远曲小管再分泌，尿中的钾大部分是由远曲小管分泌的。

慢性肾功能衰竭高血钾的原因：

1、钾离子在远曲小管是通过与钠离子的交换而分泌的。慢性肾功能衰竭发生后，肾小球滤出的钾减少，导致血钾的排泄减少。但更重要的是，慢性肾功能衰竭导致远端小管内钠离子浓度降低，钠，钾交换减少，钾很难再分泌(排泄)出来，从而导致高钾血症。

2、慢性肾功能衰竭，代谢废物蓄积导致代谢性酸中毒。血液中的氢离子大量的进入细胞内，将细胞内的钾置换到血液中引起高钾血症。

此外，远曲小管部位的氢离子和钾离子相互竞争与钠离子进行交换。当酸中毒氢离子增加时氢，钠离子交换增加，钾，钠交换减少，钾从远曲小管的排出就减少，导致血钾升高。

慢性肾衰竭导致的高钾血症，代谢性酸中毒是主因。

综上所述，

1、慢性肾功能衰竭和大量蛋白尿都是肾小球的严重病变;

2、慢性肾功能衰竭时，大量的肾小球遭到破坏，代谢废物排出障碍，但残存的肾小球还在继续漏出蛋白，所以会有大量蛋白尿;

3、慢性肾功能衰竭，钾的排泄障碍，以及代谢性酸中毒，细胞内的钾大量进入血液中，共同导致高钾血症。

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