带状疱疹神经痛主要由水痘-带状疱疹病毒(VZV)侵犯神经引发，其成因涉及病毒直接侵袭、神经炎症与水肿、神经纤维脱髓鞘改变及中枢神经系统敏化等多个层面，具体如下：
病毒直接侵袭神经：水痘-带状疱疹病毒初次感染人体后，可长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内。当机体免疫功能下降时，病毒被激活并沿感觉神经纤维逆向迁移至神经节，大量繁殖导致神经细胞炎症、坏死。病毒释放的毒素直接损伤神经纤维，破坏神经传导功能，使神经信号传递异常，受侵犯神经支配区域出现剧烈疼痛，多为烧灼样、电击样或刀割样，且伴有局部皮肤痛觉过敏，轻微触碰即引发剧痛。
神经炎症与水肿：病毒感染引发机体免疫反应，促使免疫细胞聚集于受侵神经节及周围组织，释放炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等。这些物质刺激神经末梢，加剧疼痛感受;同时引发神经组织水肿，压迫神经纤维，阻碍神经冲动传导。炎症持续存在，导致神经功能进一步受损，疼痛症状迁延不愈，甚至在皮疹消退后仍持续数月至数年。
神经纤维脱髓鞘改变：病毒感染及免疫反应可破坏神经纤维的髓鞘结构。髓鞘是神经冲动快速传导的重要保障，其受损后神经传导速度减慢，信号传递紊乱，引发异常疼痛感觉。脱髓鞘区域的神经纤维易受刺激，产生异位放电，使患者出现自发性疼痛、痛觉过敏及感觉异常，如灼烧感、麻木感、蚁行感等混合性疼痛症状。
中枢神经系统敏化：长期的外周神经损伤和持续疼痛信号传入，可导致中枢神经系统发生可塑性改变，即中枢敏化。脊髓背角神经元兴奋性增强，对疼痛信号的处理和放大能力提高，即使轻微刺激也会引发强烈疼痛反应。这种中枢层面的改变使疼痛阈值降低，疼痛范围扩大，甚至出现超敏反应，进一步加重患者的疼痛体验与治疗难度。
此外，带状疱疹导致的神经损伤在修复过程中，新生的神经纤维可能无序生长，形成神经瘤或神经纤维缠结。这些结构异常干扰正常神经信号传导，产生异常电活动，引发顽固性疼痛。同时，损伤神经与周围组织粘连，限制神经活动，活动或牵拉时刺激神经，导致疼痛反复发作，且随着病程延长，疼痛愈发顽固、难以缓解。
